La salute del seno





1. Che cos'è il seno?
2. Come si sviluppa?
3. Qual è la funzione della ghiandola mammaria?
4. Quali sono gli ormoni che agiscono sulla mammella?
5. Che cosa sono gli indicatori di rischio?
6. Che cosa significa avere "un nodulo mammario"?
7. Quanti e quali tipi di noduli esistono?
8. Che cos'è il fibroadenoma?
9. Si può parlare di mastopatia fibrocistica?
10. Cos’è la mastalgia?
11. Riferimenti




Che cos'è il seno?


Il seno è, secondo la dizione medica, un organo sessuale secondario femminile, che, nella quotidianità, è diventato addirittura il simbolo stesso della femminilità. Il suo sbocciare segnala il passaggio dall'infanzia alla pubertà e la sua crescita è il segno più precoce della gravidanza. L'evoluzione del seno segue, per molti aspetti, l'evoluzione della donna.
Questa evoluzione inizia nel momento in cui il gamete maschile (lo spermatozoo), che ha raggiunto per primo l'uovo pronto ad accoglierlo, fonde con questo i suoi cromosomi, tra cui è presente quello che deciderà il sesso della nuova creatura, il cromosoma sessuale X: infatti l'accoppiata XX è quella che orienterà lo sviluppo in senso femminile (mentre se lo spermatozoo porta il cromosoma sessuale Y si formerà l'accoppiata YX che orienta lo sviluppo in senso maschile).
Già sei settimane dopo che l'unione si è realizzata ed è iniziato il processo di crescita embrionale, è riconoscibile l'abbozzo del capezzolo e del tessuto ghiandolare. Esso seguirà l'evoluzione embrionale fino alla nascita, quando non è comunque ancora distinguibile una differenza di sviluppo di questo organo tra maschio e femmina. Bisognerà attendere l'inizio della pubertà perché si avviino le modificazioni sessuali proprie del seno femminile.



Come si sviluppa?

Contrariamente a quanto si osserva per la maggior parte degli altri organi e tessuti, che sono sottoposti a crescita massiva già durante la vita embrionale o nel primo periodo post-natale, la ghiandola mammaria femminile esprime la sua massima attività di crescita durante la pubertà e raggiunge la sua completa maturazione nell'età adulta, dopo la gravidanza e l'allattamento.
La potenzialità di crescita della mammella si mantiene per tutta la vita riproduttiva della donna sotto lo stimolo degli ormoni sessuali. Dopo la menopausa, con il venire meno della ciclica funzione ovarica, prevalgono nella mammella i fenomeni di regressione senile.



Qual è la funzione della ghiandola mammaria?

La mammella è una ghiandola esocrina (cioè emette all'esterno il suo prodotto) la cui funzione è quella di produrre il latte e di eiacularlo sotto lo stimolo della suzione. In condizioni fisiologiche, tale funzione si manifesta solo nel periodo successivo al parto.
Le unità strutturali della ghiandola mammaria sono costituite dall'apparato duttulo-lobulare che comprende i dotti periferici e gli acini (dove "si produce" il latte) e dal sistema dei dotti galattofori, che permettono di portare il latte all'esterno. Queste strutture sono rivestite al loro interno da cellule epiteliali, dotate di attività secretoria, e avvolte all'esterno da tessuto connettivo e da tessuto adiposo, che costituiscono lo stroma mammario, con funzioni sia di sostegno che di controllo sulla funzione e sullo sviluppo della parte ghiandolare.
Le componenti epiteliale connettivale e adiposa agiscono in stretto sinergismo tra loro e sono sottoposte agli stessi stimoli ormonali, costituendo in tal modo una sola unità funzionale. La mammella è organo bersaglio degli ormoni sessuali e, sotto lo stimolo ormonale, subisce importanti modificazioni nel corso di tutta la vita.



Quali sono gli armoni che agiscono sulla mammella?

Gli ormoni più importanti sono gli ormoni sessuali femminili prodotti dall'ovaio:
  • Gli estrogeni. L'estradiolo, prototipo degli estrogeni, induce la crescita dei dotti mammari promuovendo la proliferazione delle cellule epiteliali che li rivestono internamente e stimolando la formazione dei nuovi vasi sanguigni e la permeabilità del tessuto connettivo che li circonda. L'azione degli estrogeni sullo stroma periduttale spiega molto bene l'aumento di volume della mammella durante il ciclo mestruale e la possibile comparsa di dolore mammario nelle donne in cui la stimolazione degli estrogeni è eccessiva.
  • Il progesterone è prodotto dall'ovaio dopo l'ovulazione e la sua più importante azione sulla mammella è quella di promuovere la crescita e la differenziazione degli acini e di prepararli alla loro funzione secretoria, cioè di produzione del latte. Anche se gli steroidi (ormoni) sessuali, e in particolare gli estrogeni, sono considerati i più importanti promotori della crescita mammaria, il controllo globale di tale funzione è mediato dagli ormoni di una ghiandola situata nel cervello, l'ipofisi, come dimostrato in esperimenti condotti sugli animali.
  • Su queste basi, fu ipotizzata negli anni '40 l'esistenza di ormoni mammogeni (che agiscono sulle mammelle), di produzione ipofisaria. I cosiddetti ormoni mammogeni sono risultati essere la prolattina e l'ormone della crescita che sono comunque in grado di esplicare anche funzioni proprie. Per esempio, la prolattina ha una ben nota attività favorente la produzione del latte (da cui il nome) che si manifesta solo dopo il parto.
    Va precisato che le attività singolarmente attribuite agli estrogeni, al progesterone e alla prolattina, dipendono in realtà dall’azione integrata di questi ormoni con altri, per esempio gli ormoni tiroidei, gli ormoni surrenalici e l’insulina.



    Che cosa sono gli indicatori di rischio?

    Sono stati condotti alcuni studi epidemiologici stabilire se nella popolazione femminile esistono delle classi o delle situazioni che presentano un più alto rischio di ammalare. Il risultato di questi studi è stato l'identificazione di una serie di indicatori che esprimono una probabilità variabile di ammalare di cancro mammario nella popolazione sana.
    A questa probabilità è stato possibile assegnare anche un valore numerico; esiste quindi una sorta di classifica di questi indicatori di rischio:
  • L’età, che occupa la posizione più alta della classifica. È infatti documentato che il rischio di ammalare di cancro mammario aumenta con l'età.
  • L'aver sofferto di un precedente cancro mammario, anche se clinicamente guarito, esprime un alto rischio di sviluppare un nuovo tumore mammario. In questo ambito va stabilita una differenza tra ricaduta della malattia e nuova malattia.
  • Avere nella propria famiglia parenti di primo grado che hanno sofferto di cancro mammario in pre-menopausa.
  • Nel caso di donne già sottoposte a biopsia mammaria, la diagnosi di iperplasia epiteliale atipica o carcinoma in situ rappresenta un indicatore di aumentato rischio.
  • L'aver eseguito ripetute radiografie del torace, come avviene per le persone affette da malattie polmonari (per esempio tubercolosi).
  • Un precedente tumore ovarico.
  • Un aumento molto modesto di rischio è stato riscontrato nei seguenti casi:
  • menarca precoce (prima dei 13 anni);
  • menopausa tardiva (oltre i 55 anni);
  • assenza di gravidanze;
  • gravidanza tardiva (oltre i 30 anni);
  • obesità in post-menopausa.




  • Che cosa significa avere "un nodulo mammario"?

    Nella pratica quotidiana della senologia "nodulo mammario" è una espressione assai frequente. Nella realtà però, da sola, non ha alcun significato finché non viene aggiunto un aggettivo (benigno, maligno, dubbio, dolente) che spieghi il motivo per cui esso è diventato oggetto di attenzione.
    Infatti tutta la mammella (e tutte le mammelle, non solo quelle di alcune donne) è fatta a noduli. I gruppetti di acini che compongono la sua struttura sono raccolti a formare i cosiddetti lobuli (le formazioni più piccole) e i lobi (le formazioni più grandi costituite da più lobuli tenuti insieme dal tessuto connettivo). Quando si palpa il seno questi lobi danno appunto la sensazione di tanti noduli, che possono avere dimensioni alquanto diverse tra di loro: quello che conta è che in una mammella normale i noduli abbiano tutti la stessa consistenza.
    Quando la mammella è giovane, se è piccola e magra o se il tessuto grasso è scarso, si può avere la sensazione di tante piccole palline (noduli) di varia dimensione. Se invece la mammella giovane è ricca di tessuto connettivo e tessuto grasso, la sua struttura nodulare si distingue poco. La struttura nodulare è invece molto evidente in gravidanza, perché si verifica soprattutto la crescita degli acini, che sono la sede di formazione degli elementi del latte materno. In menopausa il tessuto che forma la ghiandola va progressivamente scomparendo e al suo posto aumenta il tessuto grasso (anche i noduli ghiandolari si riducono, ma possono comparire noduli di grasso).
    Quindi nel corso della vita la mammella subisce una continua trasformazione della sua struttura nodulare: ogni mese, in rapporto al ciclo ormonale, nell’arco degli anni, in funzione della fecondità e maternità.



    Quanti e quali tipi di noduli esistono?

    Si può dire che esistono quattro varianti di noduli mammari:
  • Le alterazioni cicliche. Saltuari o continuativi episodi di disfunzione ormonale possono provocare la comparsa di noduli, spesso accompagnati da una maggiore sensazione di tensione mammaria, ma destinati a regredire una volta che sia stata eliminata la causa. La stessa cosa può verificarsi nel corso di terapie ormonali.
  • Le alterazioni strutturali. Non rappresentano un vero stato di malattia e rientrano nel gruppo di quelle nodularità (classificate a rischio zero dal patologo) spesso dovute alle variazioni a cui va incontro la ghiandola mammaria, come tutti gli organi del corpo umano, in rapporto con l'invecchiamento dell'organo o con episodi di tipo infiammatorio o traumatico. Esse comprendono, per esempio, l’adenosi (nodo duro, piatto, di dimensioni variabili), i papillomi (nodi duri, unici o multipli, generalmente piccoli), le cisti (formazioni tondeggianti, uniche o multiple, piene di liquido, con la tipica consistenza del palloncino pieno d'acqua). I noduli tumorali maligni. Hanno caratteristiche, in gran parte, opposte rispetto a quelle dei noduli benigni. I contorni non sono netti, poiché questi noduli infiltrano la ghiandola circostante, anche se non mancano noduli tumorali a contorni apparentemente netti (è una falsa impressione dovuta al fatto che questi hanno una consistenza notevolmente più dura della ghiandola mammaria). Sempre per la caratteristica di infiltrare la ghiandola circostante essi non sono mobili: solo nelle persone anziane, dove il tessuto ghiandolare è stato sostituito dal tessuto grasso, i noduli tumorali maligni possono dare l'impressione di essere mobili, perché circondati da tessuto molle. I noduli tumorali maligni, infine, determinano quasi sempre una retrazione della pelle, con una più o meno spiccata modificazione della forma della mammella. Esistono comunque anche casi in cui la massa tumorale è estesa e sporgente, piuttosto che retraente.




  • Che cos'è il fibroadenoma?

    Il fibroadenoma è il nodulo benigno che più frequentemente compare nella mammella femminile. Esso è tipico dell'età fertile, e soprattutto dell'età giovanile. La sua scoperta in menopausa è solo occasionale, generalmente in coincidenza della prima visita senologica e, in particolare, della prima mammografia.
    In questi casi si tratta quasi sempre di fibroadenomi situati profondamente, pertanto non palpabili, presenti, ovviamente, dall'età più giovane. Essi non si formano in menopausa perché la parte della ghiandola mammaria da cui si originano, la porzione acinosa, in menopausa va in regressione e scompare.
    Il fibroadenoma si manifesta come un nodulo solido, tanto più evidente quanto più è superficiale, tondeggiante, o come un gruppetto di noduli fusi tra di loro, con contorni netti (talvolta è possibile apprezzare una specie di solco tutt'intorno al nodulo), mobile (è possibile farlo muovere tra due dita), generalmente non dolente, o leggermente dolente (soprattutto durante il periodo mestruale).
    Oltre al fibroadenoma tipico (che cresce lentamente o addirittura, raggiunta una certa dimensione, non cresce più), si riconoscono anche altre varietà di fibroadenoma, a seconda che cresca più o meno rapidamente e a seconda dell’età in cui si scopre (fibroadenoma gigante dell’adolescenza, fibroadenoma gigante dell’età perimenopausale, fibroadenomi multipli).



    Si può parlare di mastopatia fibrocistica?

    La mastopatia fibrocistica è un problema diagnostico che ha coinvolto molto medici, soprattutto chirurghi, già da tempi remoti. Diverse le interpretazioni che le sono state attribuite, tanto che è assai frequente che le donne inizino il loro colloquio con il senologo dicendo: “Io soffro di mastopatia fibrocistica da anni ( o altre circostanze), per cui mi è stato detto che devo stare sotto stretto controllo”. Il corretto uso del termine nasce da uno studio condotto a Nashville su 3000 biopsie mammarie, con l’intento di verificare quelle situazioni che si devono considerare “a rischio” di evolvere in cancro. Tutte le lesioni riscontrate sono state catalogate in tre gruppi:
  • lesioni non-proliferative;
  • lesioni proliferative senza atipia;
  • iperplasie atipiche.
  • Questo studio, pubblicato nel 1985, è stato ufficialmente adottato l’anno successivo come criterio guida dell’esame patologico delle biopsie mammarie. Allo stato attuale, considerato che ci vorrà molto tempo prima che il termine “mastopatia fibrocistica” non venga più usato, va puntualizzato che:
  • il cancro mammario e il dolore mammario non derivano dalla cosiddetta mastopatia fibrocistica;
  • la mastopatia fibrocistica non è una malattia (per cui è inesatto dire “Io soffro di mastopatia fibrocistica”), ma solo una fase dell’evoluzione del tessuto ghiandolare mammario e quindi la visita periodica di prevenzione non si fa per “controllare la mastopatia fibrocistica” ma per controllare il seno.




  • Cos’è la mastalgia?

    Il dolore mammario (mastalgia) è di gran lunga il sintomo mammario che più frequentemente conduce la donna adulta alla visita senologica. La frequenza di visite richieste al senologo per il dolore mammario è dovuta al fatto che quando il dolore si protrae a lungo, l'associazione dolore-tumore si crea quasi automaticamente nella mente delle donne, nonostante da più parti si ripeta che questa associazione normalmente non esiste.
    Il tipo di dolore è molto diverso da donna a donna: indolenzimento, sensazione di turgore o di ammaccatura, ipersensibilità, gonfiore localizzato, dolore come da taglio o da strappo, oppure pulsante come un ascesso, puntorio, urente, trafittivo.
    Il dolore, che può essere di diversa entità, solitamente è ben sopportato, ma esistono anche casi in cui la sua gravità e persistenza ingenerano malessere, cattivo rendimento sul lavoro, insonnia, irritabilità. Per il suo andamento si riconoscono due forme di mastalgia:
  • La mastalgia ciclica è caratterizzata da un andamento ciclico del dolore che è soprattutto pre-mestruale (talvolta anche pre-ovulatorio), generalmente diffuso a entrambe le mammelle. La donna si lamenta di una sensazione di pesantezza come se la mammella fosse piena di latte. Il quadrante maggiormente interessato è il super-esterno e la ghiandola è solitamente sede di piccole nodosità multiple alla palpazione, mentre la mammografia dimostra solo la presenza di una mastopatia fibrocistica.
  • La mastalgia non-ciclica è per lo più localizzata: il dolore interessa un'area circoscritta di una mammella e si accentua con la pressione delle dita. Tipica la mastalgia da interessamento dei nervi intercostali. È in questi casi che è importante individuarne la causa, per eliminarla (se possibile) riportando la donna a uno stato di serenità. Una mastalgia non ciclica è quella provocata da processi infiammatori, che possono essere acuti, e allora si manifestano con le caratteristiche della mastite, oppure cronici, per esempio le galattoforiti o le mastiti periduttali (quasi sempre conseguenza delle piccole infiammazioni localizzate provocate dalla suzione del latte durante l'allattamento).




  • Riferimenti
    A cura di Emanuele Luigi Galante
    Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano

    Tratto da La salute del seno
    Dalla interpretazione dei sintomi alla lettura della diagnosi

    Testo e immagini: © Il Pensiero Scientifico Editore

    Argomenti di interesse correlato: Allattare al seno, Tumore della mammella