Category Archives: Ortopedia

Nei pazienti con mal di schiena cronico, la chirurgia con protesi discale determina un miglioramento significativamente maggiore dell’indice Oswestry per la disabilit? rispetto alla riabilitazione. Tuttavia, secondo lo studio condotto da Christian Hellum dell’Ospedale universitario dell’Oslo e collaboratori del Gruppo di studio norvegese sulla colonna vertebrale, tale miglioramento non supera in maniera chiara la differenza di 10 punti tra i gruppi, ritenuto il valore minimo per poter parlare di importante differenza clinica. L’indagine ha arruolato 173 pazienti con una storia di dolore lombare da almeno un anno, con uno score di almeno 30 punti all’indice di Oswestry e alterazioni degenerative a livello di una o due vertebre lombari; 86 di questi pazienti sono stati avviati in modo randomizzato alla chirurgia. A due anni la differenza media tra i due gruppi era pari a -8,4 punti a favore della chirurgia (intervallo di confidenza 95% compreso tra -13,2 e -3,6). Per quanto concerne gli outcome secondari prespecificati si sono registrate significative differenze a favore della chirurgia per il dolore lombare (media: -12,2), soddisfazione dei pazienti (63% vs 39%), componente fisica dello score SF-36 (media: 5,8), autoefficacia per il dolore (media: 1,0) e scala Prolo (media: 0,9). Nessuna differenza significativa ? emersa relativamente ad altri parametri tra i quali ritorno al lavoro, componente mentale dello score SF-36 ed EuroQol-5D. Gli autori evidenziano come le differenze dello score di Oswestry includano un ampio spettro di valori, comunque ben al di sotto di 10 punti: al momento della decisione terapeutica, quindi, si dovr? tenere conto sia dei rischi della chirurgia sia della sostanziale quota di miglioramento di cui beneficia una notevole percentuale di pazienti avviati a riabilitazione.

Bmj, 2011; 342:d2786

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Sono state pubblicate le nuove raccomandazioni per lo screening dell’osteoporosi dell’Us preventive services task force (Uspstf); le precedenti risalivano al 2002. Premessa alla stesura delle linee guida aggiornate ? rappresentata da un’ampia sezione del documento, costituita da un’approfondita review delle principali questioni chiave: l’accuratezza diagnostica degli strumenti di valutazione del rischio di frattura o del grado di osteoporosi, l’efficacia dell’assorbimetria a raggi x a doppia energia e dei test di misurazione dell’osso periferico predittivi di frattura, i rischi e i benefici connessi alle metodiche di screening e all’intervento precoce, i pericoli e i vantaggi correlati ai farmaci antiosteoporotici usati nella donna e nell’uomo, le carenze contenute nelle raccomandazioni precedenti e gli ambiti in cui si ritiene necessario lo svolgimento di ulteriori ricerche. In sintesi, le conclusioni sono le seguenti: lo screening ? raccomandato nelle donne a partire dai 65 anni e nelle donne pi? giovani con un rischio fratturativo uguale o maggiore a quello di una donna caucasica di 65 anni senza fattori di rischio addizionali. Per quanto riguarda i maschi, invece, i dati disponibili non sono sufficienti stabilire il rapporto rischio/beneficio di un’azione di screening.

Ann Intern Med, 2011 Jan 17. [Epub ahead of print]

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Per garantire all’organismo un’opportuna quantit? di vitamina D, ormone fondamentale per la salute delle ossa, soprattutto negli anziani a rischio di fratture, adesso ? sufficiente assumere ogni tre-quattro mesi una sola “superpillola”, costituita da una dose orale da 600.000 UI di colecalciferolo, invece della tradizionale dose quotidiana solitamente raccomandata in caso di carenza. La notizia giunge dalle pagine del Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism che ha pubblicato recentemente i risultati di uno studio realizzato all’Universit? “La Sapienza” di Roma dall’?quipe di Salvatore Minisola, presidente della Siommms (Societ? italiana dell’osteoporosi, del metabolismo minerale e delle malattie dello scheletro). La ricerca ? stata effettuata su due diversi campioni: un primo gruppo composto da persone anziane gravemente carenti di vitamina D; un secondo formato da soggetti giovani con deficit determinati essenzialmente da scarsa esposizione al sole. In entrambi i casi si ? verificato (mediante prelievi ematici al 3?, 15?, 30? e 90? giorno) che ? sufficiente assumere per os la pillola ad alto dosaggio per determinare un aumento significativo, rapido e duraturo dei livelli di vitamina D, con una concomitante diminuzione dei livelli di paratormone. ?Questo metodo? spiega Elisabetta Romagnoli, dirigente medico del Policlinico Umberto I e co-autrice dello studio ?permette di soddisfare pienamente le necessit? di quanti soffrono di deficit ormonali pi? o meno importanti e di coloro i quali, per motivi vari, non si espongono abitualmente al sole?. E tutto ci? con un ulteriore, evidente vantaggio per il paziente: ?Per chiunque, a qualunque et?, ? molto pi? comodo prendere un farmaco tre o quattro volte all’anno, piuttosto che tutti i giorni?.
J Clin Endocrinol Metab, 2010 Jul 21. [Epub ahead of print]

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Eseguire esercizi fisici a domicilio seguendo un training su base volontaria appare in grado di assicurare effetti a lungo termine sull’equilibrio e sull’andatura e pu? avere un effetto protettivo per le donne anziane ad alto rischio di frattura di femore. I risultati conseguono a un follow-up di quattro anni e mezzo condotto su 160 donne osteopeniche con un’et? di 70-73 anni al basale all’interno di un trial randomizzato che prevedeva l’esecuzione di esercizi fisici. Gli autori finlandesi, guidati da Raija Korpelainen dell’Istituto universitario Diaconessa di Oulu, hanno riscontrato significative differenze tra i gruppi in favore delle donne che avevano praticato gli esercizi in termini di controllo posturale, velocit? di marcia e score Frenchay Activities Index. La densit? minerale ossea si riduceva in modo simile nei due gruppi. Il tasso di incidenza delle fratture durante il periodo di follow-up totale fra le donne che si erano esercitate rispetto al gruppo di controllo si ? attestato su 0,05 vs 0,08 per 1.000 anni persona (rapporto del tasso di incidenza di Poisson: 0,68). Non sono state osservate fratture di femore nel gruppo esercizio contro le cinque occorse invece tra i controlli. Una donna nel gruppo esercizio e otto in quello controllo sono decedute (rapporto del tasso di incidenza di Poisson: 0,11).

Arch Intern Med, 2010; 170(17):1548-56

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La vertebroplastica percutanea (Vp) ? sicura ed efficace in un sottogruppo di pazienti con fratture acute vertebrali da compressione in seguito a osteoporosi e dolore persistente. Il sollievo dal dolore dopo Vp ? immediato, si mantiene per almeno un anno ed ? significativamente maggiore di quello ottenuto con il trattamento conservativo (Tc), e a un costo accettabile. Tutto ci? ? stato verificato in uno studio in aperto, prospettico e randomizzato, svolto da Caroline A. H. Klazen, del dipartimento di Radiologia dell’ospedale St. Elizabeth a Tilburg (Olanda), e collaboratori. I reparti di diagnostica per immagini di sei ospedali nei Paesi Bassi e in Belgio hanno reclutato, tra il 1? ottobre 2005 e il 30 giugno 2008, 431 pazienti eleggibili per l’assegnazione casuale a Vp o a Tc; tali soggetti erano di et? pari o superiore a 50 anni, presentavano fratture vertebrali da compressione alla radiografia della colonna vertebrale (perdita in altezza minima del 15%, frattura a livello di T5 o inferiore, edema osseo alla Rm) con lombalgia da non pi? di sei settimane e punteggio pari o superiore a 5 alla scala analogica visuale (Vas). L’outcome primario era costituito dal sollievo dal dolore a un mese e a un anno in base al punteggio Vas. Il 53% dei pazienti (229) ha avuto un sollievo spontaneo dal mal di schiena durante la valutazione, mentre 202 soggetti con algia persistente sono stati randomizzati al trattamento (101 con Vp, 101 mediante Tc). La Vp ha determinato un sollievo maggiore rispetto a Tc; la differenza nel punteggio medio Vas tra il basale e il follow-up a un mese ? risultato di -5,2 dopo Vp e -2,7 dopo Tc, mentre tra il basale e il follow-up a un anno era -5,7 dopo Vp e -3,7 dopo Tc. La differenza tra i due gruppi nella riduzione del punteggio medio Vas rispetto al basale ? stata di 2,6 a un mese e di 2,0 a un anno. In nessun caso sono stati segnalati eventi avversi o complicazioni gravi.

Lancet, 2010; 376(9746):1085-92

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Nelle donne anziane che vivono in comunit? la somministrazione orale di un’alta dose annuale di colecalciferolo, teoricamente utile a migliorare l’adesione al trattamento, espone in realt? a un maggiore rischio di cadute e fratture ossee. Lo ha stabilito uno studio in doppio cieco, placebo-controllato, condotto su 2.256 donne, di et? pari o superiore a 70 anni e residenti in comunit?, cui ? stata somministrata una dose di 500.000 UI di colecalciferolo oppure placebo. La somministrazione annuale ? avvenuta in autunno o inverno ed ? proseguita per 3-5 anni. Kerry Sanders, del Dipartimento di scienze cliniche e biomediche dell’universit? di Melbourne (Barwon Health), e collaboratori, hanno rilevato un maggior numero di fratture e di cadute nel gruppo colecalciferolo. In totale, infatti, sono state registrate 171 fratture nel gruppo vitamina D e 135 in quello controllo cui hanno fatto riscontro rispettivamente 2.892 cadute in 837 donne e 2512 cadute in 769 donne. Il rischio relativo di incidenza per le fratture nel gruppo colecalciferolo rispetto ai controlli ? risultato pari a 1,26. Analogamente, l’impiego di colecalciferolo, in confronto al placebo, ha mostrato un rischio relativo di incidenza delle cadute pari a 1,31 nei primi 3 mesi dopo la somministrazione e pari a 1,13 nei successivi 9 mesi. L’indagine ha anche previsto un sottostudio in cui 137 donne sono state scelte a caso per un controllo nel tempo dei livelli ematici di 25-idrossicolecalciferolo (25-OH D3) e dell’ormone paratiroideo. Meno del 3% delle donne sottoposte a questi esami aveva livelli del metabolita (25-OH D3) inferiori a 25 nmol/L. La somministrazione della vitamina D ha prodotto livelli di (25-OH D3) pari a 120 nmol/L dopo il primo mese e 90 nmol/L a 3 mesi: i livelli si sono mantenuti pi? elevati, rispetto a placebo, anche dopo un anno.

JAMA, 2010; 303(18):1815-22

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Negli uomini le fratture delle costole sono d’origine osteoporotica. ? quanto stabilito da Elizabeth Barrett-Connor e collaboratori del Department of Family and Preventive Medicine, University of California che hanno evidenziato come queste fratture siano associate ai classici fattori di rischio dell’osteoporosi, quali l’et? avanzata, bassa densit? minerale ossea e storia di fratture. L’indagine pubblicata su British medical journal ha reclutato, tra il 2000 e il 2002, circa 6mila uomini, d’et? pari o superiore a 65 anni, presso sei centri americani. I partecipanti sono stati invitati a rispondere, con cadenza quadrimestrale, via e-mail, a specifici questionari su cadute e fratture. Dopo un follow-up medio di 6,2 anni, l’incidenza annuale di fratture costali ? risultata pari a 3,5/1.000 persone. Fattori di rischio di queste fratture sono apparsi: et? pari o superiore a 80 anni, bassa densit? minerale ossea, difficolt? nelle attivit? quotidiane manuali e storia di precedenti fratture. In particolare, individui con storia di fratture presenterebbero un rischio almeno doppio di fratture di costole (harard ratio = 2,71), anca (hr = 2,05) e polso (hr = 2,06). ?Per un’efficace prevenzione negli uomini anziani non va dimenticata la stretta correlazione tra fratture costali e osteoporosi? ha sottolineato Barrett-Connor.

BMJ. 2010 Mar 15;340:c1069.

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Programmi di attivit? fisica, svolti in maniera intensa e per lunghi periodi, riducono in misura maggiore, rispetto alla pratica di esercizi standard, l’incidenza di fratture e cadute in donne anziane. Lo sottolineano gli autori di uno studio appena apparso su Archives of Internal Medicine, che hanno, inoltre, ribadito che questi benefici non producono alcun aumento dei costi. L’indagine, condotta in Germania tra maggio 2005 e luglio 2008, ha riguardato 246 donne di et? pari o superiore a 65 anni. In particolare, la randomizzazione ha previsto un programma di 18 mesi, incentrato su esercizi di elevata intensit? (gruppo attivo) oppure wellness basato su attivit? fisica poco intensa e frequente (gruppo controllo). Al termine del trial, sono stati osservati maggiori vantaggi, nel gruppo attivo rispetto a quello controllo, in termini di aumento della densit? minerale ossea (1,77% vs 0,33%, per il tratto lombare della colonna vertebrale; 1,01% vs – 1,05%, per il collo femorale; rispettivamente) e di riduzione dell’incidenza di cadute per persona (1,00 vs 1,66; rispettivamente). Praticare attivit? fisica ha, inoltre, abbassato il rischio di sviluppo a 10 anni di malattie cardiovascolari, ma senza significative differenze tra i due gruppi (-1,96% vs -1,15%, rispettivamente).(L.A.)

Arch Intern Med. 2010 Jan 25;170(2):179-85.

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L’iniezione di plasma arricchito di piastrine (Prp) non migliora gli outcome clinici di pazienti affetti da tendinopatia achillea e sottoposti a riabilitazione terapeutica. Queste le conclusioni di uno studio pubblicato su Jama da alcuni ricercatori olandesi. L’indagine randomizzata e controllata con placebo ? stata condotta presso The Hague Medical Center di Leidschendam e ha coinvolto 54 pazienti di et? compresa tra 18 e 70 anni che presentavano tendinopatia cronica a livello del tendine d’Achille. I partecipanti, in aggiunta all’approccio standard basato su specifici esercizi, hanno ricevuto iniezioni di plasma contenente piastrine oppure iniezioni saline (placebo). Il livello di dolore e le capacit? motorie sono state valutate, dopo 6, 12 e 24 settimane di trattamento, mediante il questionario Visa-A (Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles) che utilizza uno score compreso tra 0 e 100, con valori alti corrispondenti a dolore di bassa entit? e migliori performance fisiche. In breve, dopo 24 settimane lo score Visa-A medio ? aumentato di 21,7 punti nel gruppo Prp e di 20,5 nel gruppo placebo. (L.A.)

Jama 2010; 303(2):144-149

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La cifoplastica a palloncino pu? essere effettuata con una bassa morbidit? perioperatoria e pu? condurre a miglioramenti clinici. Questa procedura ? sicura ed efficace per i pazienti con fratture vertebrali, il che potrebbe portare alla sua scelta come opzione terapeutica precoce in questo ambito. I benefici che ne derivano non sono per? persistenti: nell’arco di 12 mesi le differenze fra i pazienti operati e quelli non operati si assottigliano, probabilmente per via della guarigione naturale delle fratture. Le procedure come cifoplastica e vertebroplastica sono in uso da pi? di 10 anni, ma si tratta della prima volta che i loro benefici vengono confermato da uno studio randomizzato di grandi dimensioni. (Lancet online 2009, pubblicato il 25/2)

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